CLÍNICA FAMILIAR Y UNIVERSIDAD
Capítulo del libro :Sharim,Dariela, Andrea Machuca y Alejandro
Reinoso Eds.(2008). Salud Mental: Práctica clínica en un centro universitario.
Santiago: Ediciones Universidad Católica.
Dra
Patricia Cordella[1]
RESUMEN
En el
presente trabajo se reflexiona acerca de la clínica familiar, su desarrollo y
alcances en el quehacer universitario. Para lo cual se propone un instrumento
docente para alumnos de pre y posgrado que facilita el aprendizaje de la
observación relacional. Se auguran avances en la conceptualización del contexto
familiar que se sumen a los esfuerzos terapéuticos de los equipos de salud .
( DOS ANEXOS AL FINAL)
Cuando la explicación causal no fue suficiente para avanzar en el conocimiento de fenómenos
complejos surgió la cibernética, una derivada de la matemática, como
alternativa de pensamiento. Tanto la cibernética, como la teoría de sistemas
biológicos, así como la narrativa dialógica de la realidad han permitido el
desarrollo de las ciencias que dicen relación con la familia.
La medicina, ha ido incorporando, la idea que
el paciente no es un objeto objetivable a través de la tecnificación de su
cuerpo, sino que es un sujeto societario que se acopla a su contexto relacional y va siendo modificado por este.
Las
emociones, grupos de fenómenos fisiológicos ( Damasio 1996) que emergen dentro
de la comunicación entre sujetos, son la frontera cuerpo-sujeto que será
necesariamente intervenida por su presencia. De este modo fisiología y procesos
relacionales quedan atados al bienestar o malestar del organismo. El sujeto en cuanto individuo
no existe. El sujeto está siempre sujeto a otro, especial importancia adquiere
este concepto durante el desarrollo humano ( Winnicott 1998) donde la infancia
es un tiempo de matricidad, donde la familia, como delegada de la cultura se
despliega en su biología genéticamante codificada. Actúa además como
organizadora de deseos, procedimientos, vinculaciones y acciones. Para esto
implementa sistemas de cuidado, represión, control y motivación llamados amor.
La familia
como un organismo, un sistema que va mas allá de sus miembros, será el
principal regulador fisiológico de cada uno de los cuerpos que la componen. La
importancia que la familia tiene en el equilibrio del sistema nervioso autónomo aún no ha sido
totalmente analizada, aunque se augura que los avances en neurociencia nos
iluminarán acerca de este campo mas allá de la psicosomática actual.
Las ciencias
de la familia, se han ido incorporando al quehacer universitario. Paciente,
enfermedad y familia se vinculan en varias formas. Algunas pueden favorecer o entorpecer la práctica
médica; otras facilitar el desarrollo de los hijos;
otra mas
sostener una patología que podría haber resultado transitoria.
Es aquí
donde se presenta una frontera
compartida por la medicina y las ciencias sociales, pues el sujeto enfermo,
mirado desde este prisma, vuelve a constituirse en un ser de contextos, de
adaptaciones permanentes, un ser que van mas allá de su propio cuerpo a buscar
la salud: allá, al interior del proceso relacional que lo liga con quienes ama.
La
Universidad es una institución investida por la sociedad del poder de agitar el
conocimiento. Se espera que forme, es decir, dé forma y agregue formas de
pensar y analizar a sus alumnos. La universidad es ese lugar virtual donde se
espera sea inventado lo novedoso. La Universidad se sitúa en un lugar idealizado de avanzada, en el lugar del
baqueano: abriendo camino, proporcionando claridades. De este modo lograría su objetivo educativo y
mantendría su prestigio.
Ciertas
experiencias del sujeto estarían participando en la cura, la reincidencia la
cronicidad o la recurrencia de particulares patologías. Habría señales
relacionales capaces de gatillar distintos estados fisiológicos y habría
aparatos mentales incapaces de mediar y sostener el equilibrio. Todo lo cual
indica que las ciencias de la familia tendrían que estudiar los alcances de la
interacción humana en el despliegue del genoma. La información que los amino
ácidos codificados en tripletas nos entregan
son apenas letras de un alfabeto
biológico, pero ¿cual es la sintaxis? ¿Cuales son las reglas del juego que
activan el genoma?¿ Quién o qué las propone?, la universidad se propone, en su
carácter estructural, como un buen territorio
para la integración de una nueva disciplina, de un arte funcional, de
una metateoría, de una praxis más cerca del humanismo que del tecnicismo.
El ejercicio
de la clínica familiar se ha ido dando en la Universidad a través de la
docencia de pre y post grado, la investigación, la extensión y la praxis de la cura. Podemos encontrar
polos de desarrollo en la Escuela de Medicina, Escuela de Psicología, Sociología
y Extensión (quien dicta un diplomado sobre Ciencias de la familia), entre
otros. Podemos dar cuenta del desarrollo de la Clínica Familiar en la Escuela
de Medicina, donde la frontera entre la medicina tradicional localizada al
enfermo y su órgano afectado ha cedido espacio para incorporar los significantes
afectivos del mismo como parte de la terapéutica médica.
A través de
cursos, seminarios y supervisiones a Becados de Medicina Familiar; becados de
Psiquiatría; alumnos de pregrado en su pasada de Psiquiatría; Psicólogos en
formación en sus pasadas por diferentes grupos clínicos (Clínica San Carlos;
Adolescencia; Trastorno de alimentación, Trastornos del desarrollo), la clínica
familiar se ha ido introduciendo como
una mirada relacional al enfermar tanto físico como mental. La indeterminación
de la frontera cuerpo-mente-familia es
lo que ha permitido advertir de un amplio rango de intervenciones que benefician, aceleran y permiten el cambio en
una cura a más largo plazo. La intervención en clínica familiar es sumativa y
multiplicativa, abarcando sus beneficios a, por lo menos, alguien mas que el
enfermo.
El valor de
la universidad está en facilitar, apoyar y ser lugar de práctica de los propios
discursos que se construyen al interior de sus muros. La universidad
institucionaliza ciertas prácticas, luego que la investigación, la reflexión y
el consenso las transforman en prácticas legitimas. En este sentido la
Universidad se corporiza en los profesionales sobre los cuales deja su impronta
“haciendo hacer”, produciendo actos organizados desde la narrativa que concita,
reeditando su producto académico en cada uno de sus estudiantes. Así es como han surgido
proyectos derivados de la experiencia en clínica familiar, uno de ellos es la
implementación de evaluaciones del vínculo madre-hijo desde temprana
edad de modo de objetivar riesgo y actuar precozmente en la historia de ese
aparato mental desprotegido, ya en el control sano del niño.
La clínica
familiar se ha estado realizando por un equipo que se organiza en función de
las tareas propias de una universidad: docencia, asistencia, investigación,
extensión. El quehacer universitario se replica en el equipo asistencial cuando
se comparte la experiencia clínica: a través de un espejo unidireccional, en la
supervisión de los casos y sobre todo al
momento de construir la reflexión. En esta reflexión se trae la experiencia, se
la fragmenta, se distinguen y nominan emociones; se hace de la prosa
metafórica, ciencia. Los fundamentos de estas distinciones son de variadas
fuentes como variados son los registros:
en una familia hay datos desde la genética hasta la ética. Realidad y teoría
parecen conjugarse para hacer del dolor un portal de acceso a la terapia, luego
de una productiva reflexión.
La clínica
familiar se hace dentro del recuadro universitario desde un grupo de
especialistas: psicólogos y psiquiatras con formación en terapia familiar y con
práctica en los coloquios familiares. El
como una conversación familiar aparentemente trivial se transforma en lenguaje
especializado es parte de la tarea docente del equipo. Así como no se puede ver
el triunfo detrás de un gol (acción) si
no conocemos las reglas del fútbol (juego), tampoco se harán distinciones en la
dinámica familiar y sus procesos si no
se pueden reconocer las categorías de su acontecer.
El marco
universitario estimula a los equipos en sus funciones (Cuadro Nº1), de modo que
el equipo clínico que trabaja en el campo familiar va amalgamando en sus
reuniones los discursos teóricos con la práctica conjunta. La universidad
espera resultados conceptuales y espera
que sean comunicados tanto por escrito como en forma oral.
Los alumnos
conocerán la clínica familiar tanto en sus aspectos teóricos: autores,
epistemologías, teorías cibernéticas, ciencias cognitivas, teoría de sistema,
teoría de juego, teoría de la comunicación intersubjetiva y objetiva; conocerán
la técnica a través de las escuelas:
estratégicas, de Milán, estructuralistas, transgeneracionales, experienciales;
y podrán reconocer en el acto médico la
inclusión del contexto vincular como parte del problema y la solución.
La clínica
familiar es trasmitida en la universidad a través de: habilidades para
hacer diagnóstico en el pregrado;
destrezas para reconocer contexto de desarrollo en especialidades pediátricas y
de Medicina Familiar del niño y como
técnica terapéutica en los equipos clínicos que trabajan con familias.
El caso del equipo de trastornos de
alimentación es un buen ejemplo de como las familias con miembro anoréxico
fueron insistiendo, a través de su gravedad, para la formación de una
organización del equipo médico. A partir de la experiencia clínica se fue
creando un equipo transdisciplinario (en
este equipo participan nutriólogas, terapeutas y psiquiatras), que sostiene su
terapéutica en tres niveles de intervención: el médico, el psíquico y el
relacional. Para cada nivel hay un especialista y sobre todo para la
articulación de los niveles hay la constitución de coherencia. Un grupo de
profesionales con suficiente contacto como para compartir e implementar las
derivadas de un mismo modelo de funcionamiento y conceptualización
de una patología mental con repercusiones físicas. Un equipo que surgió desde
la necesidad clínica de dar solución a los pacientes y que fue creando sus
prácticas de intervención hoy validadas tanto por la literatura como por sus
resultados.
Una familia, al ser atendida en instancias
universitarias, puede verse expuesta a
la docencia a través de entrevistas en espejo unidireccional. La familia sabe
que hay un equipo detrás de este espejo. La entrevista hace las veces de un
instrumento de observación y /o de
intervención. Un cerebro es fotografiado y las imágenes seriadas
e integradas en un computador, un sistema familiar es fijado en
conceptos teóricos que luego se integran y dan diagnóstico o señales de cambio
en el sistema relacional que constituye. La observación tras el espejo requiere, cuando se la enseña, seguir un
protocolo de observación. Un trazo de experiencia será seleccionado, por
intuición, rareza o similitud con el observador. Este foco es un fenómeno que
contiene, como en un holograma, toda la información necesaria para un
diagnóstico estructural del sistema familiar. Sin embargo el alumno debe
aprender a delimitar su atención, para fragmentar el análisis. El proceso de
percepción (selección) de la información relevante es parte de la tarea clínica
en la toma de decisiones y parte de la
tarea docente, pues esto se aprende desde un maestro, es una información de
acto.
Una pauta de
observación parece ser un buen instrumento para la docencia (Anexo Nº 1)
puesto que estimula la investigación en las áreas de la
proxemica, motórica y el lenguaje. Tres áreas desde las cuales es posible
inferir funcionamiento familiar y hacer
el traslado desde el área descriptiva a la elaborativa ( Andolfi 2003)
La docencia
en la clínica familiar supone crear en la mente de los alumnos espacios de
representación tridimensional en multibandas que corren en paralelo registrando
diferentes señales. Un observador no participante, como son quienes están tras el espejo, ocupan un lugar determinado
en la observación que da una clase de información modesta si la comparamos con
la que vive el observador participante, vinculado cuerpo a cuerpo, ojo a ojo con la familia delante del espejo. Este
último irá más allá de las palabras y
quedará implicado con la resonancia que hará la familia en su propia biología.
La lectura del observador participante es una involucrada en las fronteras
de la fisiología y por tanto, en parte
más ciega y en parte más clara, dependiendo
de la destreza que tenga el terapeuta de leer sus estados fisiológicos. Estos estados participan de un
protopensamiento que en la expertize terapéutica comenzarán a construir formas,
metáforas del otro, puentes de comunicación emocionales además de verbales.
La
asistencia al sistema familiar no
siempre es pública. También se realiza
intramuros, en la intimidad de la relación médico paciente. La práctica
terapéutica universitaria en familias cuenta con supervisiones o metavisiones
que aportan los miembros del equipo al momento de la reflexión conjunta. Por
otra parte además de la asistencia, la reflexión y la docencia, el equipo de
especialista y aspirantes, pueden estar recolectando datos relevantes para
investigaciones.
La
investigación en la clínica familiar es posible realizarla tanto con
instrumentos de medición (glicemias,
uremia, presión arterial, frecuencia cardiaca) como, lo hiciera Minuchen,
creador de conceptos relacionales fundamentales. Él explicaba por qué un par de
gemelas diabéticas reaccionaban de modo tan diferente a una discusión entre los
padres, estando sometida a una de ellas a riesgo de coma diabético.
Aunque
investigar parece aludir a una búsqueda de lo desconocido, en esta denominación
cabe la descripción de: poblaciones,
patologías, discursos, resultados de intervenciones, programas
aplicados, en fin, la descripción parece mantener intacto el valor del
conocimiento, a lo menos en su consideración humanista. En esto esta
investigación está más cerca de las ciencias sociales y la metodología
cualitativa. Este modo de recolección y análisis se homologa a lo humano cuando utiliza más la lógica de la tendencia que la de la exactitud. Ocupar el lugar de la
investigación impele a tres actos:
-
Crear objetos conceptuales
(formas y dinámicas de esas formas);
-
Renovar e innovar en la práctica
con familia, tanto en los niveles de diagnóstico como de intervención
(procedimientos derivados de prácticas recursivas y útiles);
-
Evolución profesional del equipo
( entendido como un sistema concitado para los objetivos anteriores y
constituido tanto por los especialistas como por los aspirantes) .
La creación
de nuevas conceptualizaciones se ve favorecida en un contexto universitario por
la heterogeneidad de los participantes
en las reflexiones clínicas. Las preguntas que un novato suele ubicar en la
mesa reflexiva pueden desentrañar nudos velados que
agrietan la certeza de la
repitencia, límite peligroso de un saber.
Por otra parte, la necesidad de trasmitir y hacer herencia la
experiencia decanta en un discurso que
articula información relevante, es decir beneficiosa para el movimiento clínico
(asistir la familia enferma) como universitario (asistir al alumno). La
práctica, especialmente en temas
específicos como el de trastorno de alimentación, ha creado categorías y
taxonomias de los fenómenos y ha organizado un modo de pensar e intervenir en
esta patología, basado primero en la intuición y luego corroborado, primero por
la evolución de las pacientes y luego por diversos estudios de meta análisis.
El progreso de los profesionales, la adquisición de las
habilidades necesarias para intervenir en un determinado problema es un
objetivo compartido entre las personas y la institución de beneficio mutuo. La
universidad a través de la organización de nociones y experiencias participa en la creación de estrategias de
salud que se orientan más a la relación de ayuda que a la de enseñanza. Sin
embargo, habrá que sostener el equilibrio ético entre la demanda de ayuda que
realiza la familia y los objetivos universitarios.
La clínica
familiar universitaria se moverá en la maraña atención, enseñanza,
investigación. El propio equipo fijará los límites de la conversación familiar
a la hora del análisis, pues en el acto de cura, el objetivo estará en la ayuda
al paciente y su familia. Una vez terminada la sesión con la familia, entonces
se constituye el contexto académico y se
realizan los actos universitarios. Un
dominio no es excluyente del otro, puesto que en la recursión de la
comunicación familia- terapeuta- equipo se transportarán las voces del
equipo, los caminos de análisis que fueron trazados, la claridad de la
distancia emocional hacia la familia, pasando a constituirse un complejo
sistema de atención donde el terapeuta
es un punto de integración
entre la clínica, la docencia, el análisis y la investigación.
No es
posible representar un sistema como una serie de conductas, menos aún como
reacciones a supuestas causas por muy circulares que aparezcan, ya que los
sujetos que allí se constituyen lo hacen a través del lenguaje y la acción (si
los podemos separar). Pauta, subjetividad, pertenencia y autonomía parecen
conjugarse mientras en la superficie recogemos un discurso, el cuento de la
dolencia, la anamnesis del dolor. Es la interpretación es decir la construcción
de una forma con sentido y consentido lo que producirá una ilusión de control,
una fugaz ominipotencia que dará la esperanza de crear una intervención
eficaz. Una serie de expectativas de cambio con los consiguientes fallos
parecen sostener el encuentro dentro de un marco donde es posible mantener el
contacto terapeuta - familia.
Este contacto es parte fundamental del proceso de cura, incluso más que el
contenido temático del mismo. Como se sabe hace siglos, ya lo decía Hipócrates
(siglo IV AC) cuando el paciente se
siente: escuchado, comprendido, sostenido aparece la esperanza y con ella los
propios recursos del paciente que parecen incrementar la producción de factores
reparadores. Esto ocurre a la par en la materia y en psiquis. Cuando el sistema
límbico recoge la sensación de seguridad dada por los verbos anteriores (Estos
caminos requieren de cierta memoria para activarse) se produce un incremento de
los factores tróficos que hacen crecer brotes neuronales, que reparan las podas
y las muertes celulares ocasionadas por el stress (rigor funcionante bajo
cortisol). (Silva, H 2002; Mora 1996; Kandel 1999). Es posible que esta
reconstrucción traiga aparejado un nuevo equilibrio molecular que en la vía
final pase a constituir la sensación de bienestar.
La
representación del sistema global
fracasa pues no es posible hacer un modelo que una tanta distinción, sin embargo para operar
será necesario construir conceptos con los elementos significativos y enlaces
de conceptos que nos permitan hacer
diferencia, hacer semejanza e intervenir en el sistema familiar. El producto
conceptual es por definición mutante, potente solo si su pragmática alcanza eficiencia,
útil si logra anticipar eventos (medir riesgos); replicable, y legible. El
producto por tanto deberá ser resilente a si mismo, flexible a los
acoplamientos, de algún modo ocultar el tiempo en que fueron concebidos y por tanto ser atemporal.
El producto teórico, el discurso de la práctica familiar, necesita para
sobrevivir integrar otros discursos emergentes y por tanto será concebido con
espacios, con vigas intercambiables, con materiales desechables. La realidad de
la cual intenta dar cuenta es una realidad que demanda movimiento, puesto que
es una realidad de organismo primero y de reglas, después. Estamos hablando de
un sistema húmedo, de un sistema
tridimensional de enlaces y desenlaces proteicos permanentes. Un sistema
que se modula a través de
fosforilaciones y desfosforilaciones, y que se mantiene en permanente
biogénesis. (Sapag-Hagar
2003).
La
clínica familiar es una praxis que opera
en la interfaz narrativa creada entre
los consultantes, el equipo que los atiende y el marco universitario. El punto
de encuentro de estos sistemas mentales pretende producir un cambio en los
consultantes de modo de rescatarlos del dolor físico o mental (aunque en la
concepción básica sea que mente y
cuerpo son un continuo). Podríamos
pensar en que estos tres sistemas, son
tres organizaciones que conjugadas a propósito del malestar, la queja o la
enfermedad entran en una dinámica de cuidados tendientes a reformatear los
procesos de la materia, la generación de la conciencia (estados mentales
afectados) y la apertura a un sistema de
probabilidades posibles.
Cada sistema
es capaz de crear formas, seleccionarlas, hacerlas operar y dotarlas de
sentido. La narrativa de cada uno estará teñida por su función esencial, de
modo que la universidad participará en
este dialogo desde la ciencia, el equipo de atención médica o psicológica desde
la clínica y la familia desde la demanda.
El espacio
que esta clínica va ocupando en el quehacer universitario, al interior de la
escuela de Medicina, se ha gestionado desde la necesidad de solucionar temas
que dicen relación con la dinámica familiar, más que desde una política
institucional. Tal vez por esta razón el crecimiento ha sido a paso lento, pero
seguro, ganado los espacios y los
tiempos del quehacer docente, asistencial y académico. De este modo
se ha ido creando un nuevo paciente del cual hablar, que augura nuevas
soluciones al acontecer patológico.
BIBLIOGRAFIA
- Andolfi, M El coloquio relacional Buenos
Aires Paidos 2003
- Damasio,A .El error de Descartes Ed. Andrés Bello. Santiago 1996
- Kandel ,E. Neurociencia y conducta Ed
Prentice Hall, Madrid 1999
- Lolas, F Mas allá del cuerpo Santiago Ed
Universitaria 1997
- Mora, F. El cerebro íntimo: ensayos sobre
neurociencia. Ariel Neurociencia ,Barcelona1996
- Sapag-Hagar La unidad bioquímica del hombre Santiago
Ed Universitaria 2003
- Silva,
Hernán. Mecanismos de acción de
los estabilizadores del ánimo. Rev. chil. neuro-psiquiatr.,
Set 2001, vol.39, no.3, p.219-230. ISSN 0717-9227
- Winnicot ,R El fenómeno humano Barcelona
Paidos 1998
Esta pauta te
permitirá ir reconociendo el funcionamiento familiar a través de las acciones
de intercambio que podrás registrar entre los miembros del sistema familiar y
con el entrevistador.
Solo
tienes que ser observador(a) y anotar tus puntuaciones en los cuadros que se encuentran al final (se
pueden insertar dos o tres focos). Las áreas de observación se dividen
en:
-
Fenómenos
Físicos.
-
Fenómenos
Analógicos.
-
Fenómenos
Narrativos.
Fenómenos
Físicos clásicos:
1- Uso del espacio físico.
- disposición
espacial en el box de atención entre los participante y en relación al entrevistador
(puedes hacer un dibujo).
2- Movimientos y desplazamientos en el espacio
- Ejes
del movimiento familiar - línea imaginaria que centraliza, organiza y
controla los movimientos - (puedes dibujarla).
- Figuras
geométricas aparecidas durante la sesión: movimientos que parecen dibujar
en el espacio formas geométricas bi o tridimensionales. Se pueden generar
entre dos, tres o todos los participantes (puedes dibujarlas).
- Desplazamientos
automáticos o tic del movimiento (actos repetitivos sin finalidad).
- Desplazamientos
inducidos (movimientos especulares simétricos o complementarios entre los
miembros).
Fenómenos Analógicos
a. Prosodia (entonaciones del habla).
b. Gestos (miradas, contracturas corporales, evitaciones
posturales).
- -simetrías
- -acoplamientos
- -repeticiones
Fenómenos
Lingüísticos o Narrativos.
1- La interacción a través de la palabra.
- Tiempo
utilizado en hablar por cada
integrante durante la sesión.
- Contactos
verbales que cada miembro hace o recibe durante la sesión.
- Palabras
repetidas.
- Guiones
armados o discursos repetidos.
2- Contenido lingüísticos.
- Temas
recurrentes- temas evitados - temas negados.
- Imágenes
construidas a través del discurso.
Para
facilitar la observación se puede dividir la sesión observada en FOCOS y GIROS
DEFINICIÓN
DE CONCEPTOS.
Foco:
es una definición que el observador elige por reconocerla como relevante.
Puede
ser:
a. Un
tema de conversación durante parte o toda la sesión
b. Un
conflicto
c. Un
movimiento
d. El
desarrollo del motivo de consulta
e. El
desarrollo de un síntoma
f. Una
particular relación: el padre con la
madre; la madre con la hija; la familia con el
terapeuta.
Giro:
Es el cambio de dirección que sufre un foco y hace moverse al sistema hacia
otro foco de
atención,
por ejemplo: la madre estaba cerca de la hija hasta que esto cambia una
vez
que el
padre ingresa a sesión.
Emoción:
Conjunto observable de conductas, gestos, signos del sistema nerviosos
autónomo
que pueden
ser denominables como: vergüenza, rabia, tristeza, alegría, temor, ansiedad,
amor.
Aparecen tanto en la familia, el terapeuta o el observador.
Hipótesis:
Explicaciones que integran información entre lo observado y los conceptos que
el
observador
maneja.
Prosodia:
Canto de la voz. Puede ser: monocorde, aplanada, excitada, angustiada,
entrecortada, cortante, fluida, suave,
dura.
Foco N 1
FENOMENOS
|
Características
|
HIPOTESIS
|
ESPACIALES
Disposición
espacial
En box
Entre participantes
Movimientos
y desplazamientos en el espacio
Ejes
Figuras geométricas
Desplazamientos automáticos
Tic (Movimientos
repetidos sin finalidad)
Desplazamientos inducidos
|
||
ANALÓGICOS
b. Gestos Miradas
Contracturas corporales, evitaciones
posturales simetrías
|
||
LINGÜÍSTICO
2-Contenido lingüísticos
.Temas recurrentes
Temas evitados
-Temas negados
Imágenes construidas a través del discurso
|
[1]Prof. Asistente adjunto Departamento de Psiquiatría Escuela de Medicina Pontificia Universidad
Católica de Chile .M.D Ph,D mail : mpcordella@gmail.cl
No hay comentarios:
Publicar un comentario